※ご記入の際、分からない、ご不明の項目がありましたら目安としてご記入ください。
　後日お打ち合わせの参考資料とさせていただきます。

会社名 (必須)

所属部署名・役職名 (必須)

お名前 (必須)
様

お名前（フリガナ） (必須)
様

メールアドレス (必須)

電話番号（必須）

FAX番号

解体現場住所（必須）

解体物件種別にチェックしてください
 住宅　 アパート　 マンション　 ビル　 店舗　 その他

解体物件構造種別にチェックしてください
 木造　 プレハブ・軽量鉄骨　 RC（鉄筋コンクリート）　 SRC（鉄筋鉄骨コンクリート）　 その他

上記「その他」についてご記入ください　（例）雑木林造成　など

解体物件階数（◯階建とご記入下さい）例／３階建

解体物件延べ床面積（平方メートル又は坪の単位でご記入下さい）
約

敷地面積（平方メートル又は坪の単位でご記入下さい）
約

工事希望時期（例）２ヵ月以内　10月頃　来春頃　など

現場確認についてチェックしてください
 すぐに可能　 連絡が欲しい　 立ち会い希望　 その他

上記「その他」についてご希望をお書きください

ご要望がありましたらご記入ください


ありがとうございました。

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